Manifestaciones dermatológicas... Caso clínico

1.-Paciente masculino de entre 50 y 60 años de edad hospitalizado en un centro asistencial del Edo. Vargas quien es traído al Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas de Caracas por el personal de salud a su cargo, que refiere inicio de enfermedad actual hace 2 semanas cuandocomienzan a aparecer progresivamente las lesiones que se aprecian en las siguientes imágenes. Al examen físico impresionan lesiones tipo placas necróticas en miembros superiores, inferiores, pabellón auricular y región lumbar.

En las lesiones de miembros inferiores se observa una secreción mielisérica (Aspecto de miel).El resto del examen físico dentro de los límites normales.Al interrogatorio el paciente es poco colaborador y se encuentra en presencia de su señora madre.

Imágenes de archivo personal. Instituto de Biomedicina - Hospital Vargas de Caracas. Consulta de Dermatología. 2015.

Ante este caso: 

a)    ¿Qué acciones tomaría para seguir el interrogatorio ó reinterrogar al paciente a fin de obtener la información necesaria?

Puedo incentivar al paciente a que se exprese libremente, así consigo clarificar las respuestas ambiguas para ello empleo preguntas abiertas (generan varias respuestas o invitan a dar detalles) y luego cerradas (se responden con una afirmación o una negación)de esta manera sentirá más confianza y colaborará en su diagnóstico. También puedo hacerle preguntas dirigidas, estas preguntas estimulan a comunicar algún problema que no termina de ventilar por miedo o vergüenza.

·         Preguntas abiertas: Ej: ¿Cómo está su apetito?

·         Preguntas cerradas: Ej: ¿Está comiendo bien?

·         Preguntas dirigidas: Ej: ¿Imagino que no está comiendo bien?

b)   En caso de poder establecer una impresión diagnóstica (Idx), establezca los posibles diagnósticos, diagnósticos diferenciales y JUSTIFIQUE SU RESPUESTA.

Por las lesiones observadas se puede inferir que el paciente posee una “vasculitis necrotizante”. Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios órganos o sistemas.

La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

Frecuentemente se presenta como púrpura palpable o eritema infiltrado, lo que indica vasculitis cutánea de vasos pequeños; menos frecuentemente se revela con lesiones como: eritema nodular, livedoracemosa, úlceras en sacabocado o gangrena digital debida a vasculitis de la muscular de los vasos. (1)

            En la mayoría de los pacientes, las lesiones vasculíticas van a afectar las extremidades inferiores, principalmente en sitios declive o subyacente a ropas apretadas. Las extremidades superiores, tronco, cabeza y cuello son sitios de afectación infrecuente y a menudo son signo de la presencia de enfermedad más severa o vasculitis sistémica coexistente. (1)

El diagnóstico se basa en una confirmación por biopsia y clasificación histológica (ej. Vasculitis neutrofílica de vasos pequeños, de vasos pequeños y muscular y de musculatura vascular sola) la evaluación con inmunoflurescencia directa es un componente crítico del diagnóstico.Se pueden encontrar inmunorreactantes contra el núcleo del queratinocito (anticuerpos antinucleares) o contra la membrana basal en la enfermedad del tejido conectivo y vasculitis leucocitoclástica, la mayoría de ellos tipo IgG. (1)

La existencia de ANCA se ha establecido como una herramienta útil para el diagnóstico de la vasculitis de vasos pequeños. Las vasculitis asociadas a ANCA incluyen: Granulomatosis de Wegener, Vasculitis Microangiopática, Síndrome de Churg Strauss y algunas vasculitis relacionadas a medicamentos, pero los ANCA pueden encontrarse también en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de tejido conectivo y otras enfermedades inflamatorias crónicas, algunas de las cuales pueden tener vasculitis. (1)

Referencias bibliográficas:

 Lopez, C.Vasculitis Cutáneas. [Internet]. Venezuela:Anatopatóloga-Dermatopatóloga.[consultado el 18 de julio de 2015]. Disponible en:

http://antoniorondonlugo.com/blog/wp-content/uploads/2010/05/186-VASCULITIS-CUTANEAS.1.pdf

Patiño, J. Infecciones necrotizantes de la piely de los tejidos blandos. [Internet]. Colombia:Universidad Nacional de Colombia.Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. [consultado el 18 de julio de 2015]. Disponible en:

http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/Guias/Trauma/Infecciones_necrotizantes_de_la_piel.pdf

Autor:

Bárbara Roa

Caso clínico

¿Qué acciones tomaría para seguir el interrogatorio o reinterrogar al paciente a fin de obtener la información necesaria?

1.       En primer lugar, reinterrogar al paciente en ausencia de su madre puesto que todo paciente mayor de edad puede ser interrogado en ausencia de algún acompañante ya que la presencia de otra persona durante la anamnesis puede cohibir al paciente de responder ciertas preguntas.

2.       Durante el interrogatorio le plantearía preguntas sobre su ocupación y actividades diarias, sobre algún acontecimiento a accidente que presuma se relacione con su condición actual.

3.       En caso de que el paciente siga sin colaborar al interrogatorio, realizaría un interrogatorio indirecto, es decir un interrogatorio a su madre, a algún familiar cercano o al médico tratante del centro del cual es referido a fin de obtener datos de la evolución de la enfermedad del paciente.

En caso de poder establecer una impresión diagnostica, establezca los posibles diagnósticos, diagnósticos diferenciales:

1.       POSIBLES DIAGNOSTICOS:

a)      Fascitis necrotizante (gangrena estreptocócica hemolítica): infección poco habitual de los tejidos blandos, con importante afectación de tejido celular subcutáneo o fascia superficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso músculo, con síntomas sistémicos graves, atribuido a Estreptococos beta hemolítico del grupo A, solo o conjuntamente con otros gérmenes. En el 80% de los casos se produce por extensión de una lesión de la piel. En el 20% no se encuentran lesiones en piel⁽⁸⁾. Es más común en las extremidades, en especial en las piernas; otro sitio de predilección son la pared abdominal, las zonas perianal e inguinal y heridas postoperatorias. La zona afectada inicialmente está eritematosa, tumefacta, sin márgenes claros, caliente, brillante, sensible al tacto y dolorosa. El proceso progresa rápidamente en el curso de varios días, con cambios de color, desde un rojo púrpura hasta placas de color azul grisáceo. Luego se puede ver la piel rota por ampollas y una gangrena cutánea franca. La zona afectada se vuelve indolora, debido a la anestesia secundaria a trombosis de los pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de los nervios superficiales. La aparición de anestesia puede preceder a la aparición de la necrosis cutánea y proporcionar la clave para pensar que el proceso es una FN y no una simple celulitis. El diagnóstico de la FN es primariamente clínico y microbiológico ⁽⁵⁾. El aspecto hemorrágico de las lesiones y la aspiración de las flictenas y tejidos permite sugerir el tipo de infección y reconocer con celeridad su naturaleza. El diagnóstico de seguridad es anatómico y se realiza durante la cirugía observando la necrosis de la fascia y demostrando la tunelización mediante la pérdida de resistencia del tejido celular subcutáneo al paso del dedo o algún instrumento quirúrgico. Deben enviarse muestras para estudio histopatológico intraoperatorio, la biopsia por congelación permite el diagnóstico de certeza y algunos la recomiendan además para establecer los límites de la resección.

b)      Pioderma gangrenoso: El pioderma gangrenoso es una enfermedad cutánea inflamatoria poco frecuente, crónica, y de patogenia desconocida; pertenece al espectro de las dermatosis neutrofílicas. Con frecuencia es destructiva; se distingue por un nódulo o pústula dolorosa que se rompe y forma una úlcera, misma que se agranda progresivamente.1 Las lesiones pueden aparecer solas o asociadas con otros trastornos sistémicos; se ha asociado incluso en 70% con enfermedades sistémicas. Su asociación a enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide sugiere una posible alteración en la respuesta inmune frente a algún factor o factores (traumático, inflamatorio, neoplásico) no identificados todavía. La lesión característica es una o varias úlceras irregulares de 2 a 20 cms, purulentas, de bordes violáceos, sobreelevados y excavados en su vertiente interna, con predilección por las extremidades inferiores y especialmente por la región pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Las lesiones comienzan como pústulas, vesiculopústulas, pápulas o nódulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos días se ulceran, con exudación purulenta y hemorrágica, se necrosan y se extienden centrífugamente, a veces con gran velocidad.

2.       DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

c)       Difteria cutánea: enfermedad aguda causada por el Corynebacterium diphtheriae. La difteria cutánea puede presentarse como lesión cutánea o como infección secundaria de una excoriación existente en la piel. Aparecen en personas que viven o retornan de áreas tropicales. Este tipo de difteria afecta las piernas y comienza como pústulas dolorosas que se rompen y dejan una ulcera cubierta con una membrana grisácea. Existen dos tipos de afección cutánea:

ü  Difteria cutánea primaria: comienza en forma aguda como unas pústula dolorosa que luego se rompe y forma una ulcera con membrana grisácea en un base. Luego la membrana toma un color marrón oscuro y los bordes de la ulcera adquieren márgenes edematosos.

ü  La difteria en las heridas es una infección secundaria producida por C. diphtheriae en una lesión existente en la piel. Entre las lesiones cutáneas preexistentes que pueden afectarse se incluyen abrasiones, dermatosis crónicas y piodermas comunes infectadas por Sthapylococcus o Estreptococos.

d)      Quemadura

Referencias bibliográficas:

Arjol, L. I., Ortiz, C. E. A., Ortiz, F. R. A., & Bernachea, S. E. (2007). FASCITIS NECROTIZANTE DEBIDO A STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO GRUPO A. REVISION. Disponible en: http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista163/5_163.htm

J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín, D. Domínguez. Pioderma gangrenoso. Disponible en: http://menarini.es/images/dermatopatologia/Derma121.pdf

 https://books.google.co.ve/books/about/Dermatologia_En_Medicina_General.html?id=2ul47HSB4u4C

Autor:

Mariant Maldonado Diaz