1.-Paciente masculino de entre 50 y 60 años de edad hospitalizado en un centro asistencial del Edo. Vargas quien es traído al Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas de Caracas por el personal de salud a su cargo, que refiere inicio de enfermedad actual hace 2 semanas cuandocomienzan a aparecer progresivamente las lesiones que se aprecian en las siguientes imágenes. Al examen físico impresionan lesiones tipo placas necróticas en miembros superiores, inferiores, pabellón auricular y región lumbar.
En las lesiones de miembros inferiores se observa una secreción mielisérica (Aspecto de miel).El resto del examen físico dentro de los límites normales.Al interrogatorio el paciente es poco colaborador y se encuentra en presencia de su señora madre.
Imágenes de archivo personal. Instituto de Biomedicina - Hospital Vargas de Caracas. Consulta de Dermatología. 2015.
Ante este caso:
a) ¿Qué acciones tomaría para seguir el interrogatorio ó reinterrogar al paciente a fin de obtener la información necesaria?
Puedo incentivar al paciente a que se exprese libremente, así consigo clarificar las respuestas ambiguas para ello empleo preguntas abiertas (generan varias respuestas o invitan a dar detalles) y luego cerradas (se responden con una afirmación o una negación)de esta manera sentirá más confianza y colaborará en su diagnóstico. También puedo hacerle preguntas dirigidas, estas preguntas estimulan a comunicar algún problema que no termina de ventilar por miedo o vergüenza.
· Preguntas abiertas: Ej: ¿Cómo está su apetito?
· Preguntas cerradas: Ej: ¿Está comiendo bien?
· Preguntas dirigidas: Ej: ¿Imagino que no está comiendo bien?
b) En caso de poder establecer una impresión diagnóstica (Idx), establezca los posibles diagnósticos, diagnósticos diferenciales y JUSTIFIQUE SU RESPUESTA.
Por las lesiones observadas se puede inferir que el paciente posee una “vasculitis necrotizante”. Las vasculitis son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar inflamación de los vasos sanguíneos, determinando así deterioro u obstrucción al flujo de sangre y daño a la integridad de la pared vascular. Pueden afectar cualquier tipo de vaso del organismo y el compromiso puede ser de uno o varios órganos o sistemas.
La clínica de estas enfermedades está dada por la expresión de la isquemia a los tejidos irrigados por los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.
Frecuentemente se presenta como púrpura palpable o eritema infiltrado, lo que indica vasculitis cutánea de vasos pequeños; menos frecuentemente se revela con lesiones como: eritema nodular, livedoracemosa, úlceras en sacabocado o gangrena digital debida a vasculitis de la muscular de los vasos. (1)
En la mayoría de los pacientes, las lesiones vasculíticas van a afectar las extremidades inferiores, principalmente en sitios declive o subyacente a ropas apretadas. Las extremidades superiores, tronco, cabeza y cuello son sitios de afectación infrecuente y a menudo son signo de la presencia de enfermedad más severa o vasculitis sistémica coexistente. (1)
El diagnóstico se basa en una confirmación por biopsia y clasificación histológica (ej. Vasculitis neutrofílica de vasos pequeños, de vasos pequeños y muscular y de musculatura vascular sola) la evaluación con inmunoflurescencia directa es un componente crítico del diagnóstico.Se pueden encontrar inmunorreactantes contra el núcleo del queratinocito (anticuerpos antinucleares) o contra la membrana basal en la enfermedad del tejido conectivo y vasculitis leucocitoclástica, la mayoría de ellos tipo IgG. (1)
La existencia de ANCA se ha establecido como una herramienta útil para el diagnóstico de la vasculitis de vasos pequeños. Las vasculitis asociadas a ANCA incluyen: Granulomatosis de Wegener, Vasculitis Microangiopática, Síndrome de Churg Strauss y algunas vasculitis relacionadas a medicamentos, pero los ANCA pueden encontrarse también en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de tejido conectivo y otras enfermedades inflamatorias crónicas, algunas de las cuales pueden tener vasculitis. (1)
Referencias bibliográficas:
Lopez, C.Vasculitis Cutáneas. [Internet]. Venezuela:Anatopatóloga-Dermatopatóloga.[consultado el 18 de julio de 2015]. Disponible en:
Patiño, J. Infecciones necrotizantes de la piely de los tejidos blandos. [Internet]. Colombia:Universidad Nacional de Colombia.Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fe de Bogotá. [consultado el 18 de julio de 2015]. Disponible en:
Autor:
Bárbara Roa
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