Caso clínico

¿Qué acciones tomaría para seguir el interrogatorio o reinterrogar al paciente a fin de obtener la información necesaria?

1.       En primer lugar, reinterrogar al paciente en ausencia de su madre puesto que todo paciente mayor de edad puede ser interrogado en ausencia de algún acompañante ya que la presencia de otra persona durante la anamnesis puede cohibir al paciente de responder ciertas preguntas.

2.       Durante el interrogatorio le plantearía preguntas sobre su ocupación y actividades diarias, sobre algún acontecimiento a accidente que presuma se relacione con su condición actual.

3.       En caso de que el paciente siga sin colaborar al interrogatorio, realizaría un interrogatorio indirecto, es decir un interrogatorio a su madre, a algún familiar cercano o al médico tratante del centro del cual es referido a fin de obtener datos de la evolución de la enfermedad del paciente.

En caso de poder establecer una impresión diagnostica, establezca los posibles diagnósticos, diagnósticos diferenciales:

1.       POSIBLES DIAGNOSTICOS:

a)      Fascitis necrotizante (gangrena estreptocócica hemolítica): infección poco habitual de los tejidos blandos, con importante afectación de tejido celular subcutáneo o fascia superficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso músculo, con síntomas sistémicos graves, atribuido a Estreptococos beta hemolítico del grupo A, solo o conjuntamente con otros gérmenes. En el 80% de los casos se produce por extensión de una lesión de la piel. En el 20% no se encuentran lesiones en piel⁽⁸⁾. Es más común en las extremidades, en especial en las piernas; otro sitio de predilección son la pared abdominal, las zonas perianal e inguinal y heridas postoperatorias. La zona afectada inicialmente está eritematosa, tumefacta, sin márgenes claros, caliente, brillante, sensible al tacto y dolorosa. El proceso progresa rápidamente en el curso de varios días, con cambios de color, desde un rojo púrpura hasta placas de color azul grisáceo. Luego se puede ver la piel rota por ampollas y una gangrena cutánea franca. La zona afectada se vuelve indolora, debido a la anestesia secundaria a trombosis de los pequeños vasos sanguíneos y a la destrucción de los nervios superficiales. La aparición de anestesia puede preceder a la aparición de la necrosis cutánea y proporcionar la clave para pensar que el proceso es una FN y no una simple celulitis. El diagnóstico de la FN es primariamente clínico y microbiológico ⁽⁵⁾. El aspecto hemorrágico de las lesiones y la aspiración de las flictenas y tejidos permite sugerir el tipo de infección y reconocer con celeridad su naturaleza. El diagnóstico de seguridad es anatómico y se realiza durante la cirugía observando la necrosis de la fascia y demostrando la tunelización mediante la pérdida de resistencia del tejido celular subcutáneo al paso del dedo o algún instrumento quirúrgico. Deben enviarse muestras para estudio histopatológico intraoperatorio, la biopsia por congelación permite el diagnóstico de certeza y algunos la recomiendan además para establecer los límites de la resección.

b)      Pioderma gangrenoso: El pioderma gangrenoso es una enfermedad cutánea inflamatoria poco frecuente, crónica, y de patogenia desconocida; pertenece al espectro de las dermatosis neutrofílicas. Con frecuencia es destructiva; se distingue por un nódulo o pústula dolorosa que se rompe y forma una úlcera, misma que se agranda progresivamente.1 Las lesiones pueden aparecer solas o asociadas con otros trastornos sistémicos; se ha asociado incluso en 70% con enfermedades sistémicas. Su asociación a enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide sugiere una posible alteración en la respuesta inmune frente a algún factor o factores (traumático, inflamatorio, neoplásico) no identificados todavía. La lesión característica es una o varias úlceras irregulares de 2 a 20 cms, purulentas, de bordes violáceos, sobreelevados y excavados en su vertiente interna, con predilección por las extremidades inferiores y especialmente por la región pretibial, aunque pueden afectar cualquier zona del cuerpo. Las lesiones comienzan como pústulas, vesiculopústulas, pápulas o nódulos eritematosos, y dolorosos, que en pocos días se ulceran, con exudación purulenta y hemorrágica, se necrosan y se extienden centrífugamente, a veces con gran velocidad.

2.       DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

c)       Difteria cutánea: enfermedad aguda causada por el Corynebacterium diphtheriae. La difteria cutánea puede presentarse como lesión cutánea o como infección secundaria de una excoriación existente en la piel. Aparecen en personas que viven o retornan de áreas tropicales. Este tipo de difteria afecta las piernas y comienza como pústulas dolorosas que se rompen y dejan una ulcera cubierta con una membrana grisácea. Existen dos tipos de afección cutánea:

ü  Difteria cutánea primaria: comienza en forma aguda como unas pústula dolorosa que luego se rompe y forma una ulcera con membrana grisácea en un base. Luego la membrana toma un color marrón oscuro y los bordes de la ulcera adquieren márgenes edematosos.

ü  La difteria en las heridas es una infección secundaria producida por C. diphtheriae en una lesión existente en la piel. Entre las lesiones cutáneas preexistentes que pueden afectarse se incluyen abrasiones, dermatosis crónicas y piodermas comunes infectadas por Sthapylococcus o Estreptococos.

d)      Quemadura

Referencias bibliográficas:

Arjol, L. I., Ortiz, C. E. A., Ortiz, F. R. A., & Bernachea, S. E. (2007). FASCITIS NECROTIZANTE DEBIDO A STREPTOCOCO BETA HEMOLITICO GRUPO A. REVISION. Disponible en: http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista163/5_163.htm

J.L. Rodríguez Peralto, D. Azorín, D. Domínguez. Pioderma gangrenoso. Disponible en: http://menarini.es/images/dermatopatologia/Derma121.pdf

 https://books.google.co.ve/books/about/Dermatologia_En_Medicina_General.html?id=2ul47HSB4u4C

Autor:

Mariant Maldonado Diaz